随着医院规模和医疗业务量的不断扩大，病案数量急剧增加，对大量的历史病案实行数字化管理成为必然。实践表明，这对节省病案存放空间，提高病案查找、检索、复印效率，实现资源共享以提供科研应用等，都起到了积极作用。

一、历史病案数字化加工流程

历史病案的数字化管理是指将纸质病案通过翻拍、扫描、缩微等技术制作成数字化文件，其基本流程是：病案整理→病案翻拍（扫描）→病案编目→图像处理→图像质检→数据上传→病案装箱上架。

病案整理：病案具有不规则性，不同年限的纸质病案差异很大，表现为：部分资料可能有损坏、发黄等现象；纸张大小规格不统一、可能有A4、B5、16K等形式，且纸张厚度不尽统一；化验单粘贴造成部分文字的掩盖，有些资料需进行修补或粘贴处理。这一过程可定义为病案整理，是历史病案进行数学化管理的第一个环节。

病案翻拍与编目：采用专用设备，结合专用的图像处理软件，对整理好的纸质病案进行翻拍。在翻拍时，根据病案内容按照病案的一般分类原则（如病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录、检验单、检查单、医嘱、护理记录等）进行编目归类，规范病案页的存储，方便后续检索。

图像处理：初步翻拍进电脑的病案可能出现字迹洇透、字迹断续、图像杂点、图像深浅不均、图像歪斜等问题，上传前必须采用专用软件对这些问题进行处理，以保证图像质量。

质检：软件处理完成后，需要进行人工质检。质检标准是，图像清晰、无歪斜、打印清晰；每幅图像均有属性标注，且可更改；病历索引数据与病历图像对应100%正确。

数据上传：以上环节完成后，将数字化病案数据上传至服务器数据库，成为病案数字化资源。

纸质病历条形码定位：原始纸质病案使用条形码技术进行装箱保存，并实现条形码定位管理功能。

二、历史病案数字化系统的开发应用

为方便查阅利用，提高病案数字资源的利用效率，要建立病案数字化系统，并开发利用好系统的各项应用功能：

病案检索与阅读：通过程序设置病案检索功能，确保准确地检索到符合条件的病历数据，并通过调阅功能实现病案阅读。病案阅读应有专门的界面窗口，并可为用户提供改变排序、筛选内容等阅读辅助功能。遵循保密原则，软件要能屏蔽病案阅读时对病案进行非法拷贝。

病案打印：系统能实现病历数据的打印许可、控制和病历打印的网络申请及批复。打印功能仅供病案管理人员在为病人提供报销凭证时使用，其他用途应严格限制。

科研应用：病案记录了病人住院期间的相关诊疗情况，包括病情、诊疗过程和疗效，这些都是非常重要的科研资料。病案数字化处理以后，更方便科研工作者一边阅读，一边摘录相关信息，达到事半功倍的效果。

病历利用日志与统计：系统对使用过程进行记录，包括阅读、打印等操作时的用户名、操作内容（阅读或打印了某份病历的某几页）、操作时间等，并且对利用情况进行统计，包括病案的阅读申请、打印申请、阅读情况、打印情况等，形成报表。

病案数据备份：系统可实现病案数据（索引和图像）的光盘备份，自动形成光盘数据包，并配置光盘调阅系统；也可实现对病案数据的磁盘备份，提供定时定期的数据备份以及还原。

权限管理：采用多种权限控制，确保系统安全。比如进行病案阅读权限控制，确保具有不同权限的人只能接触相应范围的病案数据；支持用户在网络上提交病案阅读申请，并对之申请进行批复或拒绝；对批复阅读的病历进行内容过滤、阅读时间限定，以保证数据的合理使用。

在对历史病案实行数字化管理的过程中，我们看到这项工作很难较快地转化为直接的经济效益，因此，我们要提高成本意识，注重软件质量和应用功能的优化。另外，还要将日常电子病案管理融入病案数字化系统中，实现两者的有效对接，更好地为医院病案管理服务。

 

 

注：本文系2010年浙江省中医药管理局软科学研究计划项目研究成果，项目号为2010ZR009。

 

（刊登于《浙江档案》2012年第三期，作者为浙江省中医院洪雪文）