2009年底，我省电子文件和数字档案登记备份工作的开展，开辟了加强电子病历安全监管、实现档案证据保全、帮助解决医患矛盾的新途径。2011年，台州市档案局对辖区内的两家二甲以上医院??台州医院和台州市中心医院的住院电子病历系统开展了登记备份工作。现将有关工作情况介绍如下。

一、加强沟通和宣传

在医疗纠纷中，病历既是保护医务人员的有力证据，也是维护患者自身权益的重要依据。病历由第三方权威机构??档案部门进行登记备份，这对患者来说，意味着多了个监管机构；而对院方来说，则多了一个证明机构。这对改善医患矛盾显然十分重要。因此，在开展这项工作时，要积极与院方做好沟通交流，使院方从被动配合变为主动要求。此外，还要加大宣传力度，让病人在发生医疗纠纷时能够想到利用档案馆的原始数据，验证病案的真实性，维护自身权益。

二、明确电子病历数据备份范围

台州两家医院的电子病历系统均使用了有关信息技术有限公司开发的软件，数据库采用Oracle，系统主要有住院资料、病程记录、医嘱资料、手术记录、检查资料、护理记录等数据，另外，还需一并备份记录医生登录、退出系统，打开、书写、修改文件等的安全日志文件。这些数据是电子病历数据的元数据，对于在出现医患纠纷时，证明相关电子病历的真实性至关重要。

三、缩短电子病历数据备份周期

一般病人住院周期为一周至两周，为了保证病人的病历记录不会被事后修改，登记备份频率最好考虑一周一备，有条件的话最好开展在线备份，非在线备份的也要保证一月一备，保留每月的数据，如有病人对相关病历提出疑问，可以调取病人看病当月的电子病历备份数据，以便证明其真实性。

四、多种方式保管备份数据，并定期进行有效性验证

电子病历数据移交到登记备份中心以后，登记备份中心应设置数据安全保管方案，并严格按方案执行。如果数据是以脱机载体方式移交的，那么除了确保脱机载体的安全外，数据还要进行在线存储的复制；如果是以在线存储方式移交的，则要考虑脱机载体的保存。不论是哪种方式的移交，都要保证既有脱机保管的数据，又有在线存储的数据。除了考虑数据的多种方式备份外，还要按照一定的周期对不同方式备份的数据进行有效性验证，如发现错误应及时进行恢复，从而确保数据的安全。

五、严格登记备份操作程序

登记备份程序包括事前的数据准备、事中的数据质检接收以及事后的数据保管及利用。在数据准备阶段，医院相关工作人员应按照设定的方案选择备份数据、备份方式、备份载体，并按流程分别填写相关信息表，填表过程中采用MD5校验工具校验每个压缩包的算法，并将校验出的校验码填至表格相应处。经单位审核确认后，上报登记备份中心。医院相关负责人需核实电子数据的真实性、完整性以及备份存储介质的可读性等，对登记备份移交的数据包、备份存储介质进行检测，并对需要加密的数据进行加密。登记备份中心数据接收人员要对数据存储介质的可读性、品质及数据封装包的情况进行及时检查，并对数据包的MD5码进行校验，如有错误需退回医院重新校对。登记备份中心接收数据后，应对其进行安全保管且定期进行检测，以确保数据的有效性。在出现医疗纠纷时，医院方需填写《登记备份数据申请利用表》，在得到备份中心领导同意后，方可调用登记备份中心的备份数据。

六、建立电子病历数据验证系统

发生医疗纠纷时，当患者对医院提供的病历数据表示疑惑时，医院可以向患者提出到台州市档案馆调取电子病历数据备份。由于档案馆没有电子病历系统，无法打开数据进行真实性验证，这就需要院方搭建电子病历数据验证系统并在档案馆监证下进行。搭建电子病历验证系统需配置服务器、操作系统、数据库软件、电子病历软件和相关支持软件。医院在建好验证系统后，应进行数据测试，保证系统能够正常运行。

 

 

（刊登于《浙江档案》2012年第二期，作者为台州市档案局罗超英  徐维）