人事劳动社会保障工作研究

第 15 期

衢州市人事劳动社会保障局编                 2005年12月

城镇职工基本医疗保险工作存在的问题及对策

我县自2001年12月1日实施城镇职工基本医疗保险制度改革以来，初步建立了与经济和社会发展水平相适应，用人单位和职工合理负担的医疗保障机制，对促进医疗卫生体制改革，均衡各单位之间医疗费用负担，分担医疗风险，保障职工基本医疗需求，控制不合理的医疗消费，维护社会稳定等方面起到了积极的作用。但随着经济社会和医疗卫生事业的发展，人民生活水平的提高，医疗消费需求也迅猛增长，医疗保险基金支付形势日益严峻。现笔者就具体工作中遇到的新情况、新问题做一粗浅的探讨。

一、医疗保险基本情况

我县基本医疗保险覆盖县境内的所有用人单位，包括各类企业、机关事业单位、己参加基本养老保险的城镇个体经济组织及其从业人员、城镇自由职业者以及垂直管理的省、部属单位在职和退休(职)人员。2004年底，全县医疗保险参保人数19754人，其中在职人数11274人，个体2055人，退休人数6425人，统建医疗保险个人账户人数为13869人，占参保总人数的70%。2004年全年基本医疗保险基金收入为2049.48万元，基金支出为1937.37万元，当年基金结余112.11万元，基金累计结余974.42万元。

二、医疗保险存在的主要问题

（一）医疗费用增长势头过猛，基金收支矛盾日益突出。

1、历年城镇职工基本医疗保险基金收支情况列表如下：(见pdf文档)

从上表可以看出基金收入增长幅度2003年比上年增长了19.97%，2004年比上年增长14.02%;而基金支出2003年比上年增长了58.15%，2004年比上年增长26.38%；尤其是统筹基金支出2003年比上年增长了57.28/%，2004年比上年增长了46.90%，前三年基金收入平均增幅16.96%，基金支出平均增幅41.38%，可见基金支出的增长幅度远远高出基金收入的增长幅度。 2005年假定缴费基数增长10%，统筹基金支出增长30%，全年可实现基金收入2213.36万元，基金支出为2324.11万元，全年基金赤字110.25万元。

2、历年公务员医疗补助金收支情况见下表：(见pdf文档)

由于医疗费用的增长过快，导致公务员医疗补助基金收支失衡，预计2005年全年基金收入为67.67万元，而基金支出为80.17万元，基金赤字11.34万元。

3、历年大额医疗救助金收支情况见下表：(见pdf文档)

从上表可以看出，历年大病医疗救助基金均出现收不抵支现象，尽管从2004年1月份大病医疗救助基金由原来的每人每月4元调整为每人每月8元，但仍然不能实现基金收支平衡。2005年基金收不抵支现象将进一步加剧，预计全年赤字达到77.07万元。

可见由于近年来医疗费用增长过快，医疗保险基金收不抵支现象日益严重。

（二）医疗和药品市场缺乏竞争，参保人员的利益难以得到切实保障。

我县目前虽然确定了八家定点医疗机构，但由于医疗水平、技术设备的参差不齐，难以形成竞争的氛围。

2004年参保人员在县内定点医疗机构就医的医疗费用分布情况列表如下：(见pdf文档)

可见，参保人员在县内定点医疗机构就医主要集中在县人民医院和中医院，占总医疗费用的86.95%，其中县人民医院57.27%，中医院29.68%，几乎垄断了我县整个医疗市场。当前我县基本医疗保险制度改革仍未实行定点零售药店管理，因而参保人员的个人账户只能在上述定点医院门诊就医和购药，难以形成医疗和药品市场的竞争，不利于定点医疗机构加强内部管理，提高服务质量，也不利于更好的维护参保人员的利益。

（三）医药不分，以药养医，看病贵的现象得不到有效遏制。

由于医疗卫生体制和药品生产流通体制改革相对滞后，目前即使是非营利性医院，仍然以药品收入为主要经济支撑，国家财政投入不足，致使医疗机构为了维持其生存和发展，不得不在药品收入上做文章，从而加重了基本医疗保险基金以及参保病人的医疗费用负担。2002年至2004年参保病人在县内定点医院住院费用列表如下：(见pdf文档)

从上表可以看出，住院医疗费用2003年比上年增长了28.16%，2004年比上年增长了21.67%；药品费用占医疗总费用的比例2002年为64.11%、2003年为64.62%、2004年为66.73%，可见县内定点医疗机构以药养医的现象比较严重，而且还有增长趋势。从上表还可以看出，次均住院费用由2002年的7033元增长到2004年的8857元，日均住院费用年均增幅达到26.50%，说明看病贵的现象仍然存在。

（四）医疗高新技术的应用与基本医疗需求的矛盾凸现。

随着科技的进步和人民生活水平的提高，一些高新技术在医疗领域的广泛应用，使医疗服务水平得到了长足的发展，人们的医疗消费需求也在不断提高,使得医疗支出大幅度增长。

2002年至2004年超过封顶线的参保人员医疗费用列表如下：(见pdf文档)

从上表可以看出，超过基本医疗保险封顶线的患病人数2003年比上年增长了60.53%，2004年比上年增长了27.87%；医疗费用2003年比上年增长了44.11%，2004年比上年增长了20.18%。2002年至2004年总医疗费用超过20万元以上的有16人，其中肝移植患者程滨医疗费用85.31万元，尿毒症患者11人医疗费用347.24万元，人均医疗费用31.57万元，癌症患者4人医疗费用96.47万元，人均医疗费用24.12万元。可见高额医疗消费的人群和医疗消费总额呈快速增长的趋势。这说明实施医疗保险以后，切实保障了许多大病患者对高新技术诊疗项目的需求，同时也给医疗保险带来了更大的压力。

三、做好医疗保险工作的几点建议

为切实保障参保人员的基本医疗需求，实现医疗保险基金收支基本平衡，笔者提出如下建议：

（一）强化基金征缴，适当调整基本医疗保险缴费费率。

要积极开展缴费基数的稽核工作，加大基金征缴力度，确保基金及时足额征缴。同时将机关事业单位缴费费率由原来的7%调整为8.5%，企业、个体缴费费率由原来的4.5%调整为5%。

（二）调整医疗保险统筹基金最高支付限额。

为切实做好大额医疗救助工作，保障参保人员的大病医疗需求，缓解大病医疗救助基金收支矛盾，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定：基本医疗保险统筹基金最高支付限额原则上控制在当地职工平均工资的4倍左右，将医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用封顶线由4万元提高到6万元。

（三）调整公务员医疗补助缴费标准。

为确保公务员医疗补助基金的收支平衡，建议将公务员医疗补助缴费费率由原来的0.5%提高到0.8%，切实保障公务员的合法权益。

（四）公布定点零售药店，引入药品竞争机制。

为切实保障参保人员的合法权益，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定：基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。建议对具备资质要求的药店经核准后确定为定点零售药店，方便参保人员就医购药。通过引进竞争机制，促进医疗服务和管理水平的双提高，切实维护好参保人员的根本利益。

（五）加强定点医疗机构的管理和监督。

加强对定点医疗机构的管理和监督，出台定点医疗机构考核管理办法，促使医疗机构进一步规范医疗服务行为，坚持“因病施治、合理检查、合法收费”的原则，更好的保障参保人员基本医疗需求，确保医保基金安全运行。

    　　　开化县社会保险事业管理局  余庆丰