2009年，省委办公厅、省人民政府办公厅联合印发《关于开展电子文件和数字档案登记备份工作的通知》。档案登记备份工作除对法定进馆单位的重要电子文件和数字档案进行登记备份外，还要对劳动就业、社会保障、教育、卫生医疗等民生领域中形成的电子业务数据进行登记备份。为此，2011年杭州市第一医院成立医院病案登记备份工作课题组，就病案登记备份工作的可行性以及实施步骤等进行系统研究。

 

一、医院病案登记备份可行性调查

课题组设计了调查问卷，对省内二级甲等以上医院病案管理、登记备份工作条件等情况进行摸底调查、总结分析，发放问卷110份，实际回收85份，有效问卷79份，回收率为77.3%，有效率为92.9%。调查内容主要为各医院具备的信息化物理条件、对开展登记备份工作的思想认识以及电子病案数据情况等。

（一）对开展登记备份工作的思想认识。本次调查回收的79份有效问卷中，有52家医院的病案管理人员对登记备份工作比较了解，对开展病案登记备份持积极态度，约占65.8%，认为开展病案登记备份工作能够确保病案信息的安全，在医患纠纷中发挥有效的监证作用，也有利于病案信息的开发利用；有6家医院的病案管理人员只是听说过登记备份工作，但不太清楚其具体的意义、内容，认为只是单纯的备份而已，占7.6%；有21家医院病案室人员则表示不了解，占26.6%。有69家的医院领导对病案工作重视或较重视，占87.3%，而不重视的有10家，占12.7%。调查情况表明，开展登记备份工作已被大部分病案管理人员认可并希望实现，这在主观上为病案备份登记工作开展创造了有利条件。同时，医院领导对病案工作的重视程度，也是登记备份工作能否顺利推行的有力保障，调查情况显示的较高比率的对病案工作的重视程度也从一个侧面反应了开展病案登记备份工作的可行性。

（二）医院具备的信息化物理条件。从整个问卷统计情况看，医院病案室一般都配有计算机、打印机、复印机等，计算机配备数量达到每月出院450人次配1台计算机，但扫描仪、数码相机类配置不足，省内仅有7家医院拥有；各医院目前采用统一软件管理病案，都使用局域网，大部分医院配有互联网接口，可以直接上互联网，这说明各医院已达到了一定程度的办公自动化和信息化水平。同时上述设备在日常工作中的经常运用，也使得医院病案管理人员具备了一定的计算机信息化基础，这也为病案登记备份工作的开展提供了保证。更为难得的是，所有医院都使用或部分使用相同的业务信息系统，即医院管理信息系统（HIS），医学影像处理系统(PACS)、实验室数据处理系统(LIS)等，并通过电子病历系统(EMR)对上述系统的信息资源进行整合，形成电子病历统一的操作平台，确保电子病历在数字格式、结构等标准设置上的统一，这显然在实现病案登记备份工作相关要求方面有独特的优势。

（三）电子病历和纸质病案数字化成果的相关情况。电子病历系统（EMR）整合形成的电子病历主要包括：①病人的姓名、性别、既往史等一般信息；②病人的入院、出院、转科、转院、手术情况；③病人在医院接受的各种检查、化验记录；④医师为病人所做的各种治疗手段、使用药物记录；⑤对病人的护理记录及病人住院期间呈现出的各种指标图表；⑥为患者做的各项操作及入院时的各种知情告知书等。根据调查情况显示，省内各医院病历电子化进程参差不齐，79家医院中，有3家医院正在试行部分科室病历无纸化（即完全EMR），占3.8%；有65家医院已具备EMR、LIS、PACS，但EMR系统不够完备，只停留在前面所述的①～④项，其余两项则仍采用手写形式，占83%；另外11家医院只有EMR、LIS， EMR部分也只局限在①～③阶段，占13.9%。目前，省内二级以上医院每月约有10万份左右的出院病历，即形成10万份左右的电子病历。而从纸质病案的数字化情况看，目前只有部分医院对库存纸质病案开展了数字化工作，纸质病案完全数字化的医院才有3家，正在进行纸质病案数字化的医院有9家。据统计，全省纸质病案已经数字化的大约是300万份，未进行数字化的约有1400万份，这些未进行数字化的纸质病案可借助开展登记备份工作的有利时机加快数字化进度。

 

二、医院病案登记备份实施步骤

基于以上调查，课题组对病案登记备份的实施步骤作了探索，认为可以从准备工作、数据整理、登记备份以及完善提高等四方面进行。

（一）准备工作

建立管理机制。在开展登记备份前，要制订相应的管理制度，明确机构、人员及其管理职责，将此项工作纳入岗位责任制考核。还要落实专项经费，保证病案登记备份工作顺利开展。

制定病案登记备份方案。要结合医院实际情况，与档案部门积极交流、沟通协调，确定病案登记备份具体实施方案，包括病案登记备份范围、程序、时间、周期、方法以及要求等。

配置软硬件。在原有设备的基础上，增加专用备份服务器、高速光盘刻录机、扫描仪、数码相机；安装备份软件、数据刻录软件及档案登记打包系统软件等。

（二）数据整理

开展纸质病案数字化加工。按照《纸质档案数字化技术规范》（DA/T31-2005）等有关业务规范对纸质病案进行数字化转换，形成数字化扫描图像（多页TIFF格式）和质量自检报告，利用登记备份打包软件形成载体备份包、生成数字摘要。该数字摘要为确保备份数据原始性的唯一认证信息。

进行病案电子数据整理。以导出、备份等方式，从医院业务管理系统（HIS、LIS、PACS）等的数据库服务器上将有关诊断、生化检查、影像学检查、手术治疗、药物、出院情况等电子病历数据导出，传输到备份服务器的指定目录中。如数据涉密或确认为敏感数据，则可利用加密工具对相关备份数据包进行数据加密处理。

（三）登记备份

提出登记备份申报。申报时规范填写《档案管理情况登记表》、《电子文件和数字档案备份情况表》、《移交验收表》，详细说明医院病案管理情况、登记备份数据情况，经医院审核盖章后交档案部门审核。

数据报送。经档案部门审核后，医院按照移交批次，将数字化成果按照《电子文件归档光盘技术要求和应用规范》的要求刻录光盘进行离线报送，将病案系统备份数据通过在线或离线方式进行报送。鉴于每一份病案的内容都比较多、信息量大且复杂，病案备份周期一般以半年较为合适。

操作方法。用打包工具对已整理好的数据按照设定好的上报范围进行移交批次的划定，填写《电子文件和数字档案备份情况表》；按此范围对整理好的数据进行操作，生成备份载体包并填写备份载体目录表；对备份载体包及目录进行压缩整理zip化后保存到规定地址上，生成该备份载体包的摘要；将备份服务器上形成的上报数据及实体数据包刻录到光盘上，注意光盘的编号要与载体包的序号相对应，按批次向登记备份中心递交光盘，连同经单位签章后的《电子文件和数字档案备份情况表》一并报送。

（四）完善提高

医院应根据档案行政管理部门有关要求不断完善登记备份工作质量，登记备份数据的内容、规格、载体质量等都须符合登记备份工作的业务、技术要求。尤其是电子病历需要根据系统的具体情况和管理要求，不断完善备份的内容、周期和方式。

总之，病案登记备份工作在预防和应对灾害，发挥电子病案法律凭证作用，确保病案数据和信息内容安全，长期保存人民健康信息等方面具有积极作用。有条件的医院应该加快病案登记备份工作步伐，还不具备条件的医院可以分步渐进式开展。

 

 

（刊登于《浙江档案》2012年第五期，作者为杭州市第一人民医院朱尚然  冯晓莉）