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关于进一步深化医疗保险支付方式改革的实施意见
发布时间： 2018.02.22 来源：超级管理员
衢政办发〔2018〕2号
衢州市人民政府办公室关于进一步
深化医疗保险支付方式改革的实施意见
各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：
为充分发挥医保在医改中的基础性作用，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《浙江省人力资源和社会保障厅浙江省医改领导小组办公室浙江省财政厅浙江省卫生和计划生育委员会浙江省物价局浙江省食品药品监督管理局关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）等文件精神，经市政府同意，现就进一步深化我市医疗保险支付方式改革提出如下实施意见。
一、改革目标
进一步加强医保基金预算管理，全面建立符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实施基金收支预算管理，建立以基金总额预算为基础，按疾病诊断相关分组（DRGs）、按病种、按人头、按床日等多种付费相结合的多元复合式医保支付方式。更好地保障参保人员权益、提高医保基金使用效率、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理上涨，促进医保基金安全可持续运行。
二、改革任务
（一）加强医保基金总额预算管理。
坚持以医保基金预算管理为基础，全面实施医保付费总额控制，科学编制并严格执行医保基金收支预算，合理优化基金支出结构，将医保支付方式改革覆盖全市所有定点医疗机构和医疗服务。
1．科学编制医保基金收支预算。在保持医保基金收支平衡的前提下，以保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理为原则，合理编制医保基金收支预算。根据全市上年度基金实际支出和预计支出增长情况核定基金支出总额，原则上不应编制当年赤字预算，确保基金安全可持续运行。
2．合理优化医保基金支出结构。按照“保基本、保大病”的原则，结合政策调整、上年度基金支出结构、控制目标等因素，在基金支出总额预算下科学核定门诊、住院等各类医疗服务基金预算，引导形成相对合理的基金支出结构，提高基金的保障绩效。适当控制门诊统筹基金支出占统筹基金总支出的比例，在“十三五”期间将城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹基金支出占统筹基金总支出的比例控制在16%以内，城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹基金支出占统筹基金总支出的比例控制在13%以内。
（二）重点推行按疾病诊断相关分组（DRGs）点数法付费。
按疾病诊断相关分组点数法付费简称“病组点数法”，在医保基金支出总额预算和按疾病诊断相关分组的基础上，将医疗机构所提供医疗服务的价值以一定点数体现并根据点数付费，以促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
1．对市内定点医疗机构的住院医疗服务实行按疾病诊断相关分组付费。将市内定点医疗机构的住院病例按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。疾病诊断相关分组付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。
2．将点数法和总额预算管理、按疾病诊断相关分组付费相结合。核定住院服务基金支出预算后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，将每个疾病诊断相关分组以一定点数体现，年底根据各定点医疗机构所提供服务的总点数以及全市医保基金支出预算，得出每个点的实际价值，按照各定点医疗机构实际点数付费。
（三）进一步完善多元付费方式。
在原有医保支付方式基础上，结合本地实际，进一步完善按病种、按床日、按人头付费，明显减少按项目付费占比。
1．继续实行按病种付费。对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。医保经办机构按病种付费定额标准与医疗机构结算，坚持“同城、同病、同价、同标准”的原则，避免不同地区间、不同等级医疗机构间的不平衡。
2．深入推进按人头付费。各统筹地区结合本地实际情况开展门诊付费方式改革，鼓励依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务，做好健康管理，探索将按人头付费与慢性病管理相结合。各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。
3．不断完善按床日付费。对于精神病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。
4．逐步减少按项目付费。对不宜打包付费的医疗服务，如异地住院、特殊病种等，可继续按项目付费，减少按项目付费基金支出占总基金支出的比例。重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。
三、配套措施
（一）着力加强对定点医疗机构的监督管理。
1．探索定点医疗机构评价体系。依托信息化技术，探索建立定点医疗机构医疗服务质量评价体系，包含医疗机构费用控制、基础运行绩效、医疗服务质量管理和满意度调查等内容，加强对医疗机构服务质量的评价管理。完善定点医疗机构考核办法，合理确定考核项目和评分标准，客观、公正、真实反映定点医药机构的医疗保险服务工作。
2．健全定点医疗机构管理机制。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，促进医疗机构强化医务人员管理。
3．加强对异地就医医保基金支出管理。要加强对联网结算数据的审核，对有问题的数据及时发现、及时沟通、及时处理。将异常数据较多的异地定点医疗机构设置在警示名单中，加强日常审核力度。重点强化对手工报销单据的审核，对有问题的报销单据，及时联系异地医保经办机构和异地定点医疗机构，对相关违规费用作相应处理。
（二）协同推进医药卫生体制相关改革。
1．推进分级诊疗制度落实。将分级诊疗与家庭医生签约服务制度建设相结合，引导参保人员优先到基层首诊，实现双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区医疗机构就诊的报销比例和起付标准。
2．建立信息公开共享机制。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立定期公示制度，将医疗机构的费用情况、违规情况等信息定期公布在当地报纸等媒体上，接受社会监督。
3．规范医疗机构病案管理。医疗机构要高度重视医疗基础信息的管理，规范病案管理，提高病案质量，重视病案首页的书写。严格按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》填写住院病案首页，按照国家统一的疾病分类编码、手术操作编码开展病案首页编码，在国家临床路径的基础上，加快制定实施符合本院实际的电子化临床路径，实现各级医疗机构医疗服务编码与医保结算编码同病同码，确保疾病诊断分组数据来源质量。
四、实施要求
（一）加强组织领导。
建立由人力社保部门牵头，发改、财政、卫生计生等部门组成医保管理联席会议，负责确定基金总额年初预算及年终清算方案，协调处理重大问题。社会保险经办机构负责医保支付方式改革相关工作的具体实施。
（二）明确责任落实。
人力社保部门牵头组织实施医保支付方式改革工作，积极会同相关部门组织制定具体实施办法和配套措施，明确工作责任。卫生计生、财政、发改等部门要按照本意见精神，结合本地实际，各司其职，形成合力，加快推进医保支付方式改革相关工作进程，建立适合本地的医保支付体系。
五、其他
本实施意见自2018年2月23日起施行，结算周期按自然年度执行，原衢州市人民政府办公室2013年3月18日颁布的《衢州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》（衢政办发〔2013〕27号）同时废止。以往有关规定与本实施意见不一致的，以本实施意见为准。国家或本省另有规定的，从其规定。
为充分发挥医保在医改中的基础性作用，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《浙江省人力资源和社会保障厅浙江省医改领导小组办公室浙江省财政厅浙江省卫生和计划生育委员会浙江省物价局浙江省食品药品监督管理局关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）等文件精神，经市政府同意，现就进一步深化我市医疗保险支付方式改革提出如下实施意见。
一、改革目标
进一步加强医保基金预算管理，全面建立符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实施基金收支预算管理，建立以基金总额预算为基础，按疾病诊断相关分组（DRGs）、按病种、按人头、按床日等多种付费相结合的多元复合式医保支付方式。更好地保障参保人员权益、提高医保基金使用效率、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理上涨，促进医保基金安全可持续运行。
二、改革任务
（一）加强医保基金总额预算管理。
坚持以医保基金预算管理为基础，全面实施医保付费总额控制，科学编制并严格执行医保基金收支预算，合理优化基金支出结构，将医保支付方式改革覆盖全市所有定点医疗机构和医疗服务。
1．科学编制医保基金收支预算。在保持医保基金收支平衡的前提下，以保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理为原则，合理编制医保基金收支预算。根据全市上年度基金实际支出和预计支出增长情况核定基金支出总额，原则上不应编制当年赤字预算，确保基金安全可持续运行。
2．合理优化医保基金支出结构。按照“保基本、保大病”的原则，结合政策调整、上年度基金支出结构、控制目标等因素，在基金支出总额预算下科学核定门诊、住院等各类医疗服务基金预算，引导形成相对合理的基金支出结构，提高基金的保障绩效。适当控制门诊统筹基金支出占统筹基金总支出的比例，在“十三五”期间将城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹基金支出占统筹基金总支出的比例控制在16%以内，城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹基金支出占统筹基金总支出的比例控制在13%以内。
（二）重点推行按疾病诊断相关分组（DRGs）点数法付费。
按疾病诊断相关分组点数法付费简称“病组点数法”，在医保基金支出总额预算和按疾病诊断相关分组的基础上，将医疗机构所提供医疗服务的价值以一定点数体现并根据点数付费，以促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
1．对市内定点医疗机构的住院医疗服务实行按疾病诊断相关分组付费。将市内定点医疗机构的住院病例按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。疾病诊断相关分组付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。
2．将点数法和总额预算管理、按疾病诊断相关分组付费相结合。核定住院服务基金支出预算后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，将每个疾病诊断相关分组以一定点数体现，年底根据各定点医疗机构所提供服务的总点数以及全市医保基金支出预算，得出每个点的实际价值，按照各定点医疗机构实际点数付费。
（三）进一步完善多元付费方式。
在原有医保支付方式基础上，结合本地实际，进一步完善按病种、按床日、按人头付费，明显减少按项目付费占比。
1．继续实行按病种付费。对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。医保经办机构按病种付费定额标准与医疗机构结算，坚持“同城、同病、同价、同标准”的原则，避免不同地区间、不同等级医疗机构间的不平衡。
2．深入推进按人头付费。各统筹地区结合本地实际情况开展门诊付费方式改革，鼓励依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务，做好健康管理，探索将按人头付费与慢性病管理相结合。各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。
3．不断完善按床日付费。对于精神病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。
4．逐步减少按项目付费。对不宜打包付费的医疗服务，如异地住院、特殊病种等，可继续按项目付费，减少按项目付费基金支出占总基金支出的比例。重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。
三、配套措施
（一）着力加强对定点医疗机构的监督管理。
1．探索定点医疗机构评价体系。依托信息化技术，探索建立定点医疗机构医疗服务质量评价体系，包含医疗机构费用控制、基础运行绩效、医疗服务质量管理和满意度调查等内容，加强对医疗机构服务质量的评价管理。完善定点医疗机构考核办法，合理确定考核项目和评分标准，客观、公正、真实反映定点医药机构的医疗保险服务工作。
2．健全定点医疗机构管理机制。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，促进医疗机构强化医务人员管理。
3．加强对异地就医医保基金支出管理。要加强对联网结算数据的审核，对有问题的数据及时发现、及时沟通、及时处理。将异常数据较多的异地定点医疗机构设置在警示名单中，加强日常审核力度。重点强化对手工报销单据的审核，对有问题的报销单据，及时联系异地医保经办机构和异地定点医疗机构，对相关违规费用作相应处理。
（二）协同推进医药卫生体制相关改革。
1．推进分级诊疗制度落实。将分级诊疗与家庭医生签约服务制度建设相结合，引导参保人员优先到基层首诊，实现双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区医疗机构就诊的报销比例和起付标准。
2．建立信息公开共享机制。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立定期公示制度，将医疗机构的费用情况、违规情况等信息定期公布在当地报纸等媒体上，接受社会监督。
3．规范医疗机构病案管理。医疗机构要高度重视医疗基础信息的管理，规范病案管理，提高病案质量，重视病案首页的书写。严格按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》填写住院病案首页，按照国家统一的疾病分类编码、手术操作编码开展病案首页编码，在国家临床路径的基础上，加快制定实施符合本院实际的电子化临床路径，实现各级医疗机构医疗服务编码与医保结算编码同病同码，确保疾病诊断分组数据来源质量。
四、实施要求
（一）加强组织领导。
建立由人力社保部门牵头，发改、财政、卫生计生等部门组成医保管理联席会议，负责确定基金总额年初预算及年终清算方案，协调处理重大问题。社会保险经办机构负责医保支付方式改革相关工作的具体实施。
（二）明确责任落实。
人力社保部门牵头组织实施医保支付方式改革工作，积极会同相关部门组织制定具体实施办法和配套措施，明确工作责任。卫生计生、财政、发改等部门要按照本意见精神，结合本地实际，各司其职，形成合力，加快推进医保支付方式改革相关工作进程，建立适合本地的医保支付体系。
五、其他
本实施意见自2018年2月23日起施行，结算周期按自然年度执行，原衢州市人民政府办公室2013年3月18日颁布的《衢州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》（衢政办发〔2013〕27号）同时废止。以往有关规定与本实施意见不一致的，以本实施意见为准。国家或本省另有规定的，从其规定。
衢州市人民政府办公室
2018年1月23日
2018年1月23日